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医案五则_百度文库

发布时间:2019-07-18 09:02 来源:未知 编辑:admin

  医案五则_法律资料_人文社科_专业资料。病案五则 1、麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘咳 吴某某,男,15 个月。因发热、咳嗽 7 天于 2007 年 5 月 11 日初诊。曾在我 市六医院住院,诊为“哮喘性支气管炎” 。采用多种抗生素、退热药治疗

  病案五则 1、麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘咳 吴某某,男,15 个月。因发热、咳嗽 7 天于 2007 年 5 月 11 日初诊。曾在我 市六医院住院,诊为“哮喘性支气管炎” 。采用多种抗生素、退热药治疗未效。遂 请中医治疗。刻诊:发热,体温 37.5℃,咳嗽微喘,夜间咳嗽较重,痰色黄,不易咯 出,食欲不振,大便数日一行。查体见:急性热病容,咽充血,双扁桃体Ⅰ°肿大, 无渗出物。心率 102 次/分,两肺满布细小水泡音。舌红、苔黄厚腻,脉滑数。住 院期间实验室检查:血白细胞 9.6×109/L(N 0.69,L 0.31)。胸部 X 线提示:两下 肺可见点片状阴影。诊断:肺炎喘嗽(痰热闭肺型)。治宜清肺化痰,止咳平喘。方 用麻杏石甘汤加味:炙麻黄 1 g,杏仁 4 g,生石膏 10 g,射干 3 g,桑白皮 3 g,地 骨皮 4 g,僵蚕 3 g,薄荷 3 g,川贝 5 g,葶苈子 3 g,云苓 5 g,甘草 2 g,银花 5 g。 服药 3 剂后,患儿体温正常,咳嗽明显好转,喉间痰鸣减轻,食欲有所增加,大便日 1 行。继服上方 3 剂后诸症消失,再用中药进行后期调理而痊愈。 ——罗小花. 傅淑清用麻杏石甘汤加味治疗小儿肺炎喘嗽 43 例[J]. 江 西中医药,2007,(12). 按语:肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,临床以发热、咳嗽、痰壅、 气急、鼻煽为主要症状,重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等 症。本病相当于西医学的小儿肺炎,一年四季都可发生,尤以冬春两季为多。方 中麻黄有较强的宣肺平喘作用,石膏清热除烦,二者配伍,具有宣肺气、清肺热之 功,是治疗肺热咳喘的主要药物;配伍杏仁更加强降逆平喘,止咳化痰作用;甘草 除调和诸药外,亦起着解毒清热作用。由于感邪的轻重,形体的强弱有所不同,所 以,小儿所患肺热咳喘的病因相同,但在证候表现上则有差别,因此,麻杏石甘汤 要灵活加减运用。如高热舌质红苔薄白者,加银花、连翘、牡丹皮;若舌红、少苔 者,加芦根;舌红苔黄、壮热咳喘、小便短赤、大便秘结、脉滑数、痰热壅盛者, 加浙贝、葶苈子;咳甚者加款冬花;喘甚者,加桑白皮、苏子;痰多者,加半夏鱼腥 草、射干、紫菀、僵蚕;纳差者,加神曲;睡眠不安者,加云苓。 (注:本例为小儿, 剂量较成人要小) 2、麻杏石甘汤治疗治疗便秘(肺与大肠相表里) 患者,男性,65 岁,有便秘史 3 年,慢支病史 8 年。 3 年前开始便秘,大便 3~ 诉 5d 解 1 次,常用开塞露通便,曾服中西药治疗,效果不明显。刻诊。大便干结,数 日一解,时有咳嗽,口干,纳食尚可,舌淡苔薄,脉细数,诊断为便秘,脾肺气虚,肠 燥津枯,治宜补气宣肺,润肠通便,方用麻杏石甘汤加味:麻黄 9g、杏仁 15g、石膏 15g、甘草 6g、党参 15g、黄芪 15g、白术 30g、当归 15g、火麻仁 15g、紫苑 15g, 每日一剂,水煎服,日服 2 次,服十五剂后,每日解大便一次。此后用上方加减,隔 日一剂,连用 2 个月愈。随访一年未复发。 按语: 肺与大肠互为表里,上下相应,手阳明之脉络肠属大肠,肺气肃降,则大 肠腑气通畅,出入有常,肺气逆郁则大肠腑气壅滞而便秘腹胀。 便秘有虚证、 实证, 就诊于肛肠科以虚中夹实多见,该患者久病,年老体虚,脾肺气虚,脾不健运,肺失 宣降。津液和水谷精微不能宣发肃降,致使大肠失润,津枯肠燥,大肠腑气壅滞导 致便秘。方中用麻杏石甘汤、紫苑调理肺气,使肺司宣发肃降之职。而大肠经络 之气宣通,津液布散。党参、白术、黄芪补肺气、健脾气,当归、火麻仁、杏仁润 肠通便,诸药合用,脾气健运,肺气肃降,大肠濡润,病得痊愈。 ——唐执星. 麻杏石甘汤新用[J]. 中国现 代医生,2008,(7).99 3、麻黄细辛附子汤治疗感冒(名医余国俊医案) 1991 年冬治一男性患者,47 岁。其人反复感冒 1 月余,曾用过人参败毒散、 小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:食尚可,能坚持工作。唯下 午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔白,脉稍弱。似无明显阳虚之 象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏 季也不敢吃生冷之物, 属于阳虚体质无疑。 乃投以麻黄附子细辛汤: 生麻黄 15g, 熟附片(先煎半小时)30g,北细辛 15g,仅煎 1 剂,诸恙霍然。《中国乡村医 ( 生杂志》1994;5:23) 按语:麻黄细辛附子汤为伤寒太少两感而设,故其主治病证当同时具有太阳 病与少阴病的表现,太阳病表现为恶寒、发热、鼻痒、喷嚏等,少阴病表现为精 神状态不佳(俗话说打不起精神,也可以说是精神萎靡) 、但欲寐(瞌睡) 、脉微 细或沉迟。 正确使用本方须把握本方所对应的体质,从本方药物组成来看,麻黄体质与 少阴病体质的结合体, 即患有功能低下性疾病且体质偏于壮实之人。本方的作用 不在于使患者变得多么强壮, 而在于提高强壮患者的精神状态,可称之为“提神 剂”。 从本方组成来看,方中三药均有止痛作用,尤其是细辛与附子,气止痛 作用均较强,对关节炎、腰腿痛、偏头痛等均有显著的近期疗效。故本方也是作 用较强的“镇痛剂” 。 黄煌在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。 一是以心动过 缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病 毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有 精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子 细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在 10 克左右可使心 率每分钟提高 5~10 次。 ??可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不 过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、大枣等。二是治疗性功能低下。 麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用??麻黄附子细辛汤即为中医的 “伟哥” ??这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面 书生,就要慎用了。三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、 闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇 舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。《经方的魅力》 ( ) 注:附子和细辛都有毒,但久煎可大大降低其毒性,故本方需久煎。 4、补中益气汤加减治疗重症肌无力(邓铁涛医案) 娄某,男,15 岁。1971 年 12 月 7 日初诊。 患者于三个月前感冒发热后,突然出现左眼睑下垂,早上轻,晚上继则眼球 运动不灵活,上、下、内、外运动范围缩小。约经月余,右眼睑垂,并有复视现 象。经某医院检查,x 线片示胸腺无增大。用新斯的明确诊为“重症肌无力” 。 经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。 诊见:眼睑下垂,眼球运动不灵活,运动范围缩小,复视,身体其能肌肉未 见累及,饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常,仅体力较差嫩无苔而有裂 纹,脉弱。 辨证:证属脾肾两虚,脾虚为主。 治法:以补脾为主,兼予补肾。 处方: 黄芪 10g 升麻 9g 白术 12g 菟丝子 9g 党参 15g 15g,桑寄生 18g, 当归 12g 石菖蒲 9g 柴胡 9g 何首乌 9g 橘红 5g 紫河车 15g 大枣 4 枚。 每日 1 剂。令每日开水送服六味地黄丸 18g 并配合针刺脾俞、肾俞、足三里等 穴。 二诊:1972 年 3 月 2 日。经上述治疗三个月后,病情稍有好转,原晨起后 约半小时即出现眼睑下垂,现眼睑下垂时间稍推迟,余症同前。上方黄芪倍量, 每周服 6 剂,每天 1 剂。另每周服下方 1 剂。 处方:党参 9g,云苓 9g,白术 9g,炙甘草 6g,当归 6g,熟地 15g, 黄芪 12g,白芍 9g,五味子 9g,肉桂心 1.5g,麦冬 9g,川芎 6g 补中益气丸 12g,另吞服。 上法治疗月余,症状明显好转,晨起眼睑正常,可维持至下午三时左右,两 眼球活动范围增大,复视现象消失。 三诊:6 月 6 日。服前方药三个月,除左眼球向上活动稍差外,其余基本正 常。舌嫩苔少有裂纹,脉虚。治守前法。 处方:黄芪 10g 白术 12g 党参 15g 当归 12g 柴胡 9g 升麻 9g 枸杞子 9g 阿 胶 3g 橘红 3g 紫河车 6g(冲服) 大枣 4 枚。每周 6 剂,每日 1 剂。 另每周服下方 1 剂。处方:枸杞子 9g 云苓 12g 怀山药 12g 丹皮 9g 山萸肉 9g 熟地 12g 生地 12g 巴戟天 6g。 四诊:1973 年 3 月。服前方药半年多,两眼球活动及眼裂大小相同,早晚 无异。嘱服上方药 2 个月以巩固疗效。 追踪观察 13 年,病无复发。 按语: 重症肌无力是以骨骼肌神经-肌肉接头处病变为主的自身免疫性疾病, 归为中医“痿证”范畴。中医认为脾主肌肉,脾虚不能运化水谷精微,四肢肌肉 无异濡养而出现乏力,中气不足则咀嚼无力、言语不清,甚至呼吸困难。脾阳依 赖肾阳温煦,肾阳不足则脾阳亦虚,运化失司,故主要病变在脾肾二脏。 邓铁涛教授以“脾胃虚损, 五脏相关”理论指导重症肌无力的临床治疗,认 为善治脾者,能安五脏,脾胃虚损是该病主要证型。脾胃为后天之本,气血生化 之源,居于中焦,为气机升降枢机。 治疗上,根据“治痿独取阳明” ,邓铁涛教授在长期临床实践基础上,认为 当以补脾益损,升阳举陷为治疗,自拟强肌健力饮为主方。方以补中益气汤 为主, 加大剂量黄芪( 60-150g)、 五爪龙或千斤拔等, 同时亦兼顾养血益精固肾。 处方组成:黄芪、党参(或太子参) 、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘 草、五爪龙(或千斤拔、牛大力) 。小儿常加用枸杞子。其用量视病情而定,根 据李东垣补中益气汤立方本旨须用黄芪最多理论,本方的黄芪用量最重,参、术 次之。此方对眼睑下垂者效好,若有吞咽困难、构音不清者,可用云苓、枳壳代 替当归、升麻、柴胡,此又称为强肌健力Ⅱ号方,病情稳定的患者可两方交替长 期服用。邓教授在用此方治疗肌肉疾病时喜用黄芪,但仍具例辨证视之。儿童一 般用量为 20~30g,成人则一般从 60g 起用,待患者服后无不适症状,再视病情 逐渐加大用量,最大量可用至 240g。 本病位脾胃虚损之顽疾,病程长,易复发,故不论中药、西药都需要长期服 用。 ——《邓铁涛医案与研究》人民卫生出版社,2009:4-31 5、半夏厚朴汤调理冠心病案(黄煌医案) 患者某,女,68 岁,因急性冠状动脉综合征曾多次住院。2003 年因冠心病 行 PCI 术,每日服用单硝酸异山梨酯、厄贝沙坦、阿司匹林、氟伐他汀等药物, 患者自诉 PCI 术后开始胃肠功能开始紊乱,现在腹泻 7-8 次/日,进食后腹痛, 吐酸水,嗳气,恶心,头痛。夜寐不安,夜半即醒。有晕车史。2008 年 11 月 3 日初诊时见患者体胖,有带状疱疹后遗痛,鼻涕多,咽红,舌暗质嫩苔厚,脉沉, 双手冰凉,下肢静脉曲张,上腹部压痛,为胸痹气滞痰阻证。黄教授选半夏厚朴 汤合四逆散加栀子、连翘、黄芩。具体药物如下:制半夏 15g,川朴 15g,苏梗 15g,茯苓 15g,干姜 6g,柴胡 15g,白芍 15g,枳壳 15g,栀子 15g,连翘 20g, 黄芩 10g,红枣 15g,生甘草 3g。14 剂药后,多年来的腹泻稍缓解,无腹胀腹痛 等症。原方去四逆散及栀子、连翘、黄芩,加竹茹及黄连,加强祛痰降脂。调理 半年后复诊,患者消化道症状好转,夜寐稍安,乏力感改善,冠心病症状半年来 未发作。 按语:半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人咽中如有 炙脔,半夏厚朴汤主之”“咽中如有炙脔”后世俗称“梅核气”,半夏厚朴汤也就 。 成了治疗梅核气的代表方。痰凝气滞,上逆于咽喉之间而致的自觉咽中梗阻咯之 不出,吞之不下而饮食无碍等临床表现“梅气”为主者,以半夏厚朴汤为主方加减 治疗。 该患者为疾病所苦多年,情绪抑郁,肝气郁结,腹胀腹痛,双手冰凉皆为气 滞所致;吐酸水,嗳气,恶心为脾胃运化失常,胃气上逆;体胖易头痛易晕车是 痰之征象,咽红为有郁火,下肢静脉曲张为瘀血。半夏厚朴汤方中,半夏为君, 镇静安神降逆, 厚朴助其行气化痰解痉, 茯苓健脾化痰宁神, 生姜和胃止呕止痛, 苏梗行气宽胸解郁,全方辛苦合用,共奏行气解郁,化痰降逆之效。现代药理实 验该方可镇静,增强吞咽神经的反射能力,改善吞咽功能,抗忧郁,改善腹胀。 黄教授云:患者虽为疾病所苦,但观其目转灵活,表述病情极尽详致。此类人适 宜较长期使用半夏类方剂, 其郁火与瘀血皆痰作。半夏厚朴汤有很好的理气化痰 作用, 适合痰气交阻型腹痛腹泻; 上腹压痛且连及胸胁, 手冰凉, 腹中痛或泄利, 伴抑郁为四逆散的适应证,故叠用;加栀子、连翘、黄芩可加强清火解郁除烦。 根据黄教授 30 多年的临床经验,①治疗该病要重视消化功能的恢复。冠心 病患者除心前区不适感外,多有消化道症状,如吐酸水,嗳气,恶心,腹胀,腹 泻,腹痛等,多因冠心病引起心排血量降低造成组织灌注不足所造成的。②心理 疏导,随症治疗。黄教授认为半夏体质人,就是适合长期服用半夏及其类方的体 质类型,多敏感,多疑多虑,易气滞,易精神紧张,易功能紊乱。常慰其勿求完 美,为其放松状态。 ——王昕,. 黄煌教授经方调理冠心病患者临证解析[J]. 中华中医药杂 志,2010,(8):1238-1240

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